Образец
заполнено условными данными
Это демонстрация заполнения. При подготовке исполнительной документации замените реквизиты, даты, номера и участников на данные вашего объекта.
Форма № 5.3
Объект капитального строительства
Магистральный нефтепровод МН-26, участок км 124+00–126+00, Свердловская область
(наименование в соответствии с титулом проектной организации, почтовый или строительный адрес)
Застройщик или технический заказчик
АО «Заказчик Нефть»; ОГРН 1026600001234; ИНН 6671002345; 620014, г. Екатеринбург, ул. Малышева, д. 18; телефон +7 (343) 310-20-10; Ассоциация «Уральские строители»
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование саморегулируемой организации, членом которой является1)
Лицо, осуществляющее строительство,
ООО «ТрубопроводСтрой»; ОГРН 1166658004321; ИНН 6671045678; 620026, г. Екатеринбург, ул. Восточная, д. 51; телефон +7 (343) 310-11-26; Ассоциация «Уральские строители»
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование саморегулируемой организации, членом которой является1)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации,
ООО «ПроектТрансНефть»; ОГРН 1146671009876; ИНН 6671012345; 620075, г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, д. 12; телефон +7 (343) 312-44-10; Ассоциация проектировщиков «УралПроект»
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование саморегулируемой организации, членом которой является2)
Лицо, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию,
ООО «ТрубопроводСтрой»; ОГРН 1166658004321; ИНН 6671045678; 620026, г. Екатеринбург, ул. Восточная, д. 51; телефон +7 (343) 310-11-26; Ассоциация «Уральские строители»
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование саморегулируемой организации, членом которой является1)
АКТ № 26-АОСР/05
освидетельствования скрытых работ
« 05 » августа 20 26 г.
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля
инженер строительного контроля Иванов Иван Иванович, доверенность № 14-СК от 15.07.2026
(должность3, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство (специалист по организации строительства),
начальник участка Петров Петр Петрович, приказ № 26-ОС от 18.07.2026
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
инженер строительного контроля Смирнов Сергей Сергеевич, приказ № 27-СК от 18.07.2026
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации4,
главный инженер проекта Орлов Олег Олегович, доверенность № 8-АН от 20.07.2026
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию,
производитель работ Соколов Андрей Александрович, приказ № 31-ПР от 20.07.2026
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
Не участвовали
(наименование, должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр работ, выполненных
ООО «ТрубопроводСтрой»
(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1 К освидетельствованию предъявлены следующие работы
Подготовка основания траншеи и устройство песчаной постели толщиной 100 мм на участке км 124+00–124+60
(наименование скрытых работ)
2 Работы выполнены по проектной документации
ООО «ПроектТрансНефть»; рабочая документация 26-МН-ЛЧ, листы 31–33, изменение 1 от 14.07.2026
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)
3 При выполнении работ применены
Песок природный средней крупности по ГОСТ 8736-2014; паспорт качества № П-814 от 01.08.2026; акт входного контроля № ВК-26/41 от 02.08.2026
(наименование строительных материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)5
4 Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям:
Исполнительная схема № ИС-26/124-01 от 04.08.2026; протокол лабораторного контроля уплотнения № ЛК-118 от 04.08.2026
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)5
5 Даты: начала работ « 03 » августа 20 26 г.
окончания работ « 04 » августа 20 26 г.
6 Работы выполнены в соответствии с
рабочая документация 26-МН-ЛЧ, лист 32, узел 4, технические требования 2–6
(указываются наименование, статьи (пункты), технического регламента, иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
7 Разрешается производство последующих работ по
укладке трубопровода на участке км 124+00–124+60
(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)
Дополнительные сведения Замечаний по предъявленным работам нет
Акт составлен в 3 экземплярах.
Приложения:
исполнительная схема № ИС-26/124-01; протокол № ЛК-118; паспорт качества № П-814; акт входного контроля № ВК-26/41
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика или технического заказчика
инженер строительного контроля Иванов Иван Иванович, доверенность № 14-СК от 15.07.2026; /Иванов/
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство (специалист по организации строительства)
начальник участка Петров Петр Петрович, приказ № 26-ОС от 18.07.2026; /Петров/
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
инженер строительного контроля Смирнов Сергей Сергеевич, приказ № 27-СК от 18.07.2026; /Смирнов/
(должность3, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации4
главный инженер проекта Орлов Олег Олегович, доверенность № 8-АН от 20.07.2026; /Орлов/
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию
производитель работ Соколов Андрей Александрович, приказ № 31-ПР от 20.07.2026; /Соколов/
(должность, Ф. И. О., реквизиты документа о представительстве)
Представители иных лиц:
Не участвовали
(должность, Ф. И. О., подпись)
—
(должность, Ф. И. О., подпись)
1 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
2 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
3 В случае осуществления строительного контроля на основании договора с указанием индивидуального предпринимателя, наименования юридического лица, с которым заключен договор на проведение строительного контроля.
4 В случаях, когда авторский надзор осуществляется.
5 В случае, если необходимо указывать более пяти документов, составляется их реестр, который является неотъемлемой частью акта.