Образец
заполнено условными данными
Это демонстрация заполнения. При подготовке исполнительной документации замените реквизиты, даты, номера и участников на данные вашего объекта.
Приложение N 5
к составу исполнительной документации
при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства,
утвержденному приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 16 мая 2023 г. N 344/пр
Рекомендуемый образец
Объект капитального строительства
Логистический комплекс «Северный», г. Екатеринбург, ул. Монтажников, д. 26
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик, технический заказчик, лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или региональный оператор
ООО «УралЛогистик», ОГРН 1246600012345, ИНН 6678123456, 620050, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Монтажников, д. 26, тел. +7 (343) 310-24-80; член Ассоциации СРО «Союз стройиндустрии Свердловской области», ОГРН 1096600001234, ИНН 6671998765
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется); фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), паспортные данные, адрес места жительства, телефон или факс — для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
ООО «МонолитСтрой-Урал», ОГРН 1216600045678, ИНН 6679123450, 620014, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Радищева, д. 28, тел. +7 (343) 288-16-40; член Ассоциации СРО «Строители Урала», ОГРН 1106600004567, ИНН 6671012345
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
ООО «ПроектИнжиниринг», ОГРН 1186658009876, ИНН 6670432189, 620075, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Малышева, д. 51, офис 804, тел. +7 (343) 222-41-18; член Ассоциации СРО «Проектировщики Урала», ОГРН 1096600006789, ИНН 6670123498
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН, адрес юридического лица в пределах его места нахождения, телефон или факс, полное и (или) сокращенное наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо или индивидуальный предприниматель (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется)
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
N 05 «20» мая 2026 г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроля
Инженер строительного контроля Федоров Алексей Андреевич, идентификационный номер НРС С-66-123456, приказ ООО «УралЛогистик» от 12.01.2026 N 4-ск
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком), фамилии, имени, отчества (последнее — при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (в случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком))
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт
Производитель работ Сафронов Павел Николаевич, приказ ООО «МонолитСтрой-Урал» от 15.01.2026 N 11-к
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроля
Инженер строительного контроля Ковалев Дмитрий Михайлович, идентификационный номер НРС С-66-654321, приказ ООО «МонолитСтрой-Урал» от 15.01.2026 N 12-к
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов в области строительства (за исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Главный инженер проекта Сорокина Елена Викторовна, приказ ООО «ПроектИнжиниринг» от 09.01.2026 N 3-п; ООО «ПроектИнжиниринг», ОГРН 1186658009876, ИНН 6670432189, г. Екатеринбург, ул. Малышева, д. 51, офис 804
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения, фамилии, имени, отчества (последнее — при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)
Главный инженер Демидов Антон Сергеевич, приказ ООО «Инженерные сети Урала» от 01.04.2026 N 18-к; ООО «Инженерные сети Урала», ОГРН 1206600067890, ИНН 6671087654, 620100, г. Екатеринбург, ул. Ткачей, д. 23
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия, с указанием полного и (или) сокращенного наименования, ОГРН, ИНН, адреса юридического лица в пределах его места нахождения, фамилии, имени, отчества (последнее — при наличии), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)
Начальник производственного участка МУП «Водоканал» г. Екатеринбурга Волков Игорь Андреевич, доверенность от 12.05.2026 N 241
(должность (при наличии), фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения:
участок наружной сети хозяйственно-питьевого водопровода В1 из труб ПЭ100 SDR17 диаметром 160 мм от камеры ВК-1 до ввода В1 в здание, длина 148,6 м; колодцы ВК-1 и ВК-2
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
Рабочая документация 05/26-НВК, листы 3–7, ООО «ПроектИнжиниринг»
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и (или) рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и (или) рабочей документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
МУП «Водоканал» г. Екатеринбурга, технические условия от 18.09.2025 N 4567-В, срок действия до 18.09.2028
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения
устройство песчаного основания — акт N 41 от 22.04.2026; укладка трубопровода и монтаж соединений — акт N 48 от 04.05.2026; обратная засыпка с послойным уплотнением — акт N 56 от 18.05.2026
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены:
трубы ПЭ100 SDR17 160×9,5 по ГОСТ 18599-2001, сертификат соответствия N РОСС RU.СВ.12345 от 10.02.2026; фасонные части ПЭ100 SDR17, паспорт партии N ФЧ-260314; сборные железобетонные элементы колодцев по ГОСТ 8020-2016, паспорта N ЖБИ-318 и ЖБИ-319
(наименования материалов (изделий), реквизиты сертификатов и (или) других документов, подтверждающих их качество и безопасность (в случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ))
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения
Исполнительная геодезическая схема наружного водопровода В1 N ИС-НВК-03 от 18.05.2026
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
Акт гидравлического испытания водопровода N ГИ-12 от 16.05.2026; акт промывки и дезинфекции N ПД-07 от 17.05.2026; протокол лабораторного исследования воды N 1846/26 от 19.05.2026
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)
в) технические условия
Технические условия МУП «Водоканал» г. Екатеринбурга от 18.09.2025 N 4567-В
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты, в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)
7. Проведены необходимые испытания и опробования
Гидравлическое испытание на прочность и герметичность — акт N ГИ-12 от 16.05.2026; промывка и дезинфекция — акт N ПД-07 от 17.05.2026
(наименования испытаний, номера и даты актов, в случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта)
8. Даты:
начала работ «15» апреля 2026 г.;
окончания работ «18» мая 2026 г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
Технические условия от 18.09.2025 N 4567-В; Технический регламент о безопасности зданий и сооружений, статьи 7 и 15; СП 129.13330.2019, разделы 5 и 8; СП 31.13330.2021, раздел 11; рабочая документация 05/26-НВК
(наименования и структурные единицы технических регламентов, иных нормативных правовых актов, разделы проектной и (или) рабочей документации)
Дополнительные сведенияЗамечаний по предъявленному участку сети не выявлено
Акт составлен в 3 (трех) экземплярах (в случае заполнения акта на бумажном носителе).
ПриложенияИсполнительная схема N ИС-НВК-03; акты N ГИ-12 и N ПД-07; протокол N 1846/26 — всего на 8 листах(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика, технического заказчика, лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или регионального оператора по вопросам строительного контроляФедоров А.А. /Федоров/(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонтСафронов П.Н. /Сафронов/(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, по вопросам строительного контроляКовалев Д.М. /Ковалев/(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (в случае привлечения застройщиком лица, осуществляющего подготовку проектной документации, для проверки соответствия выполняемых работ проектной документации согласно части 2 статьи 53 Градостроительного кодекса Российской Федерации)Сорокина Е.В. /Сорокина/(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)Демидов А.С. /Демидов/(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (в случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами)Волков И.А. /Волков/(фамилия, инициалы) (подпись)
DOCX
В штампе данного акта ошибка
Приложение №3, вместо №5
Спасибо, поправим)